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臺(tái)大醫(yī)院重大醫(yī)療疏失引發(fā)全球反思

2011年08月29日 09:04:00  來(lái)源:中國(guó)臺(tái)灣網(wǎng)
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  臺(tái)大醫(yī)院誤將一名艾滋感染者的器官,移植給5名病患,造成全球醫(yī)學(xué)史上最嚴(yán)重的疏失。臺(tái)灣《中國(guó)時(shí)報(bào)》今日發(fā)表社論指出,因?yàn)槿藛T溝通不良與疏于進(jìn)行確認(rèn)動(dòng)作而造成重大事故,很明顯是極度嚴(yán)重的醫(yī)療疏失。臺(tái)大醫(yī)院必須負(fù)起完全的責(zé)任。一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),不只醫(yī)療水準(zhǔn)強(qiáng),更要勇于自我檢討,展現(xiàn)負(fù)責(zé)擔(dān)當(dāng)。

  社論摘編如下:

  臺(tái)大醫(yī)院誤將一名艾滋病感染者的器官移植給5位病患,造成全球醫(yī)學(xué)史上最嚴(yán)重的疏失。  

  這名艾滋感染者24日因頭部外傷,昏迷指數(shù)只剩下3,家屬雖然知道他是同性戀,但并不知道他感染了艾滋病。在悲痛之余,想化小愛(ài)為大愛(ài),將孩子器官捐贈(zèng)出來(lái),希望做功德幫助其他人。于是與臺(tái)大醫(yī)院器官捐贈(zèng)小組連系,結(jié)果這名艾滋患者的心臟、肝臟、肺臟與兩顆腎臟,分別捐贈(zèng)給5位病患。心臟送到臺(tái)南成大醫(yī)院進(jìn)行移植,其他則都在臺(tái)大醫(yī)院移植。  

  其實(shí),這名男子已經(jīng)感染艾滋,而且地方衛(wèi)生部門(mén)已經(jīng)列管在冊(cè)。但為了保護(hù)艾滋患者隱私,列管單位不會(huì)提供患者資訊。其實(shí)到了這個(gè)環(huán)節(jié),都未必會(huì)出問(wèn)題,因?yàn)楸M管這名男子的家屬不知道他感染艾滋,即使醫(yī)院無(wú)法向衛(wèi)生部門(mén)查證確認(rèn)捐贈(zèng)者是否為艾滋病患,但醫(yī)院仍然必須進(jìn)行艾滋、C型肝炎、梅毒等檢驗(yàn),確定沒(méi)有上述感染才適合器官捐贈(zèng)。而臺(tái)大醫(yī)院也確實(shí)按照必要程序一一檢驗(yàn),并且確實(shí)驗(yàn)出這名捐贈(zèng)者感染了艾滋。  

  結(jié)果,竟然是一通雞同鴨講的電話惹的禍。臺(tái)大醫(yī)院人員只以電話詢問(wèn)捐贈(zèng)者的艾滋病毒檢驗(yàn)結(jié)果,這邊說(shuō)HIV抗原檢驗(yàn)是“陽(yáng)性”(reactive),電話那頭卻聽(tīng)成“陰性”(non-reactive),也不知道是發(fā)音不準(zhǔn)還是耳朵背,兩個(gè)字發(fā)音差這么多,會(huì)聽(tīng)錯(cuò)已經(jīng)是太離譜了,而且又是如此攸關(guān)重大的事,居然沒(méi)有彼此再確認(rèn)一次,也沒(méi)有從電腦檢查書(shū)面報(bào)告,就這樣進(jìn)行了5場(chǎng)移植手術(shù)。  

  直到手術(shù)之后,收集檢驗(yàn)報(bào)告的紙本資料時(shí),才發(fā)現(xiàn)出了天大的錯(cuò)。連忙通知臺(tái)大醫(yī)院與成大醫(yī)院的移植團(tuán)隊(duì),要求追蹤病患是否感染,隨即展開(kāi)治療,當(dāng)時(shí)不知情的移植手術(shù)團(tuán)隊(duì)也進(jìn)行預(yù)防性投藥。這不是兩個(gè)個(gè)別人員的疏失,而是整個(gè)作業(yè)程序與要求出了問(wèn)題。  

  5位病患才剛歡慶得到重生的機(jī)會(huì),不料卻被打入更可怕的地獄,人生與全家人都受到?jīng)_擊,實(shí)在受害至慘。接受艾滋病患的器官移植后,由于細(xì)胞與體液的交換,幾乎百分之百會(huì)因此感染艾滋病毒;加上患者原本身體狀況就差,又要服用抗排斥藥物,現(xiàn)在又要對(duì)艾滋進(jìn)行預(yù)防性投藥,身體承受多重負(fù)擔(dān)。  

  捐贈(zèng)者的家屬也是臺(tái)大醫(yī)院疏失的受害者,他們出于一片好心,在臺(tái)灣地區(qū)器官捐贈(zèng)風(fēng)氣未盛時(shí),能主動(dòng)捐出愛(ài)兒的器官助人,是非常偉大的情操。臺(tái)大醫(yī)院既已驗(yàn)出捐贈(zèng)者感染艾滋,卻又在內(nèi)部通報(bào)時(shí)搞了大烏龍,這個(gè)錯(cuò)不能由捐贈(zèng)者家屬承擔(dān),他們從此要在愧疚自責(zé)下生活,這樣精神損失要誰(shuí)來(lái)賠?遺憾的是,島內(nèi)器官捐贈(zèng)的推廣才開(kāi)始起步,就遭遇到如此挫折,是否因此導(dǎo)致有心捐贈(zèng)者的卻步,也讓人擔(dān)憂。  

  這個(gè)案例已經(jīng)在全球醫(yī)學(xué)史上創(chuàng)下紀(jì)錄了。過(guò)去因器官移植感染艾滋最嚴(yán)重的例子,是1994年美國(guó)一名捐贈(zèng)者同時(shí)將艾滋與C肝病毒傳染給4個(gè)人,臺(tái)灣這次寫(xiě)下了5人受害的新紀(jì)錄。而且,美國(guó)那名患者是在簽署器捐同意書(shū)之后,才感染上艾滋病毒,而艾滋檢驗(yàn)有段空窗期,才造成不幸,但臺(tái)灣這名患者卻不但有列管,還驗(yàn)出艾滋抗原陽(yáng)性,層層關(guān)卡都把到了,最后卻栽在人員溝通不良與疏于進(jìn)行確認(rèn)動(dòng)作,很明顯是極度嚴(yán)重的醫(yī)療疏失。  

  這么容易避免的小疏失,造成了6個(gè)家庭的愁云慘霧,臺(tái)大醫(yī)院必須負(fù)起完全的責(zé)任,不只要提出賠償,日后的所有醫(yī)療照護(hù)也要負(fù)責(zé)。事情還沒(méi)這么簡(jiǎn)單,臺(tái)當(dāng)局最高衛(wèi)生主管部門(mén)不能輕輕放過(guò),一定要究責(zé)嚴(yán)懲。如果受害者提起訴訟。對(duì)受害者來(lái)說(shuō),這只是一點(diǎn)最起碼的公道。  

  臺(tái)大醫(yī)院是島內(nèi)醫(yī)界的龍頭、執(zhí)器官移植之牛耳,也因?yàn)槿绱耍峙聦?dǎo)致整個(gè)醫(yī)院上下都過(guò)于自滿,管理流于松散。但一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),不只醫(yī)療水準(zhǔn)強(qiáng),更要勇于自我檢討,展現(xiàn)負(fù)責(zé)擔(dān)當(dāng)。因?yàn)椋铣袚?dān)自己錯(cuò)誤后果的人,才會(huì)認(rèn)真看待自己的工作。如果出了錯(cuò)就推托責(zé)任或輕以責(zé)己,誰(shuí)敢相信你下次會(huì)戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢一絲不茍?

 

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[責(zé)任編輯:張潔]

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